1. La salud no entró en la agenda política. No solo no hay planes nacionales, ni provinciales, ni municipales de salud, ni innovaciones significativas desde la Superintendencia de Servicios de Salud, sino que tampoco están siendo consideradas en las campañas electorales. No está habiendo espacios de discusión sobre temas de política y financiación de salud y si durante esta década el tema no ingresó en la agenda pública, tenemos que redoblar esfuerzos para evitar una segunda década sin novedad en el frente sanitario. En su discurso inaugural el Decano de la Facultad de Medicina de la UBA, Dr Sergio Provenzano afirmó que cabe a la universidad un papel importante en impulsar ese debate y manifestó su compromiso en impulsarlo reconociendo que el debate de alternativas de respuestas frente a las enfermedades de baja incidencia y alto costo resulta ineludible.
2. Junto a los desafíos estructurales se están acumulando problemas coyunturales. Hay desafíos intrínsecos de la administración sanitaria como los derivados de la transición epidemiológica y el cambio en los perfiles de morbilidad por el cual cada vez adquieren mayor pesos las enfermedades crónicas que requieren atención continua y un uso más intensivo de tecnología (entre ellas las denominadas catastróficas son las que generan mayores gastos). Hay restricciones que se fueron acumulando por la desinversión, pero fundamentalmente por una falta de regulación adecuada. A esto se suman situaciones coyunturales como los retrasos de tarifas y aranceles, las dificultades para importar equipamiento e insumos.
3. Debemos comenzar a prepararnos para enfrentar una posible nueva emergencia sanitaria. La parte buena es que, al igual que con la inflación, ya tenemos experiencia respecto a cómo enfrentarla porque ya hemos vivido antes situaciones similares. Lo malo es que, quince años después, lo más probable es que la nueva emergencia sanitaria no difiera en casi nada de la anterior. Continuamos teniendo un PMO que ni prioriza ni garantiza protección a los afiliados, en el cual no se han costeado las prestaciones ni se han seleccionado en función de su costo-utilidad. Continua el descreme de las obras sociales y la concentración de los beneficiarios de mayores ingresos en unas pocas. Continua habiendo una proliferación de oferta de nuevos servicios que luego presionan sobre la demanda para conquistar contratos prestacionales y todo esto sin que nadie constante si tales servicios son realmente necesarios, si resultan adecuados y si brindan una respuesta médica de calidad. Continuamos formando profesionales con perfiles que no se corresponden con nuestras necesidades sanitarias y no sería una locura pronosticar que pronto tengamos diez cirujanos plásticos por cada neonatólogo. Los servicios públicos continúan sin trabajar en red y el modelo de atención es como un tejido de Penélope que se inicia cada vez que el paciente llega a una guardia y se desteje cada vez que se va. Es decir, en la época de los cuidados continuos no conseguimos mirar más allá de la atención de emergencia.
4. Si la crisis sanitaria se acentúa podrán faltar recursos pero lo que no puede faltar es el Estado como regulador. La mayoría de los problemas que atraviesa el sector se desprenden de una falta de reglas claras y de comportamientos individuales que no son coordinados. Consultorios que generan su propia demanda. Un servicio de salud municipal a una cuadra de un servicio provincial. Personas con cobertura y aportes a dos obras sociales. Servicios de diagnóstico que no proveen información precisa y por lo tanto requieren ser duplicados. Obras sociales que transfieren la responsabilidad por los cuidados médicos de sus beneficiarios a prepagas, y un conjunto de prácticas que generan ineficiencias aumentando el gasto sin aumentar la salud. El sector salud es muy complejo y el ciudadano común difícilmente lo entienda ni perciba que estas faltas de coordinación lo perjudican en el largo plazo. Por eso es imprescindible que sea el Estado quien coordine, quien regule, quien ponga reglas de juego claras y funcionales y fundamentalmente quien las haga cumplir. Pero el Estado como regulador ha brillado por su ausencia durante muchos años.
5. El sistema como está no va a sobrevivir. Cada vez tenemos más evidencias respecto a que:
a) los gastos en salud se van a tender a concentrar cada vez más en pocos casos muy caros (es decir los gastos catastróficos van crecer cada vez más).
b) a medida que se incrementen los gastos catastróficos la financiación de la salud se va tornar cada vez menos sostenible (hoy tres pacientes con Enfermedade de Gaucher funden a una obra social, pero en el futuro próximo tres casos de hepatitis C podrían llegar a fundir a una obra social).
Es posible que haya fundamentalistas que piensen que eso es mejor y que va a terminar en un sistema público único. Pero hoy los servicios públicos tampoco tienen capacidad para extender cobertura ni en sentido horizontal (más gente cubierta), ni en sentido vertical (más protecciones para la gente cubierta).
c) Los gastos en salud son inelásticos y cuando la cobertura y financiación no brinda respuestas las personas se esfuerzan por adquirir bienes y servicios de salud con sus propios recursos. La financiación de la salud a través del gasto de bolsillo es la más ineficiente y la más regresiva.
6. Cada vez hay menos margen de maniobra para nuevos negocios. Aunque el mayor problema son los medicamentos biotecnológicos de alto costo, hay un exceso de gasto prestacional debido a una sobreoferta de servicios (fundamentalmente de diagnóstico) que se tienen que racionalizar porque más no es mejor pero si es más caro. Por eso hace falta acreditar prestadores en función de un mapa de necesidades sanitarias.
7. Organizar una respuesta adecuada a las enfermedades más caras tendría impacto sobre el sistema, permitiría extender cobertura vertical y horizontal y generaría aceptación popular. Es factible y relativamente sencillo desplegar políticas públicas que brinden respuestas igualitarias y de calidad a la población frente a las enfermedades catastróficas.
8. No se trata de crear un mercado de reaseguros de gastos catastróficos. No se trata de hacer ART de enfermedades caras porque eso no resuelve el problema e incrementa los costos de transacción del sistema.
9. No es en contra del sector público. La idea no es privatizar la atención de estas patologías, ni tampoco crear esquemas de respuestas separados para asegurados y no asegurados sino crear la misma respuesta frente a estas enfermedades para todos. Los servicios públicos de referencia deben ser priorizados y fortalecidos para ello, pero también deben ser acreditados en el marco de un mapa sanitario que optimice el modelo de atención.
10. No se trata de crear un seguro que vaya incorporando prestaciones hasta absorber a las obras sociales y prepagas. Lo ideal es que todos los argentinos tengan un responsable principal por financiar y garantizar los cuidados de su salud. También que, en la medida de lo posible, los argentinos puedan elegir quien será ese financiador. Pero para que estos consigan desempeñar bien esa función, es importante que los riesgos catastróficos sean absorbidos por un esquema de protección único. La idea no es avanzar hacia un modelo de seguro único sino, siguiendo el ejemplo del Fondo Nacional de Recursos del Uruguay, que las personas elijan la entidad que les brinda cobertura pero en el caso de unas pocas enfermedades catastróficas que la respuesta sea igual para todos
11. Un modelo de aseguramiento de las enfermedades más caras favorece la equidad. Aunque en la mayoría de las enfermedades catastróficas la incidencia no es necesariamente mayor en los pobres que en los ricos, el padecimiento y la mortalidad si lo son. Uniformar la cobertura y el tratamiento (según protocolos para diagnóstico y tratamiento) genera igualdad de oportunidades para ser tratado con la mejor respuesta médica disponible (según evidencias científicas).La idea es que se desarrollen implantes procesos para diagnóstico en todos los servicios de manera que el acceso a la cobertura de catastróficas sea igual en el sector público que en el privado, pero solo los ciudadanos argentinos contarían con cobertura del seguro de catastróficas.
En conclusión, nos proponemos debatir respecto a cómo optimizar las respuestas frente a un grupo acotado de enfermedades que no son las de mayor impacto epidemiológico sino aquellas con mayor impacto sobre la sostenibilidad del sistema de salud y sobre la equidad. La propuesta de discriminar en forma positiva la respuesta a las enfermedades catastróficas no es en favor de un subsector ni de un grupo de actores y en perjuicio de otro, sino en favor de todo un país.
Federico Tobar
