Por: Dra. Carmona, María de los Ángeles; Dra. Soto, María Luisa; Dra. Weinberg, Ruth Silvia. Unidad de Fertilidad.
Servicio de Ginecología Hospital Eva Perón de San Martín.
Actualización sobre el abordaje del tratamiento de la pareja estéril en el marco de la Ley 14208 de la Provincia de Buenos Aires, recientemente aprobada.
En el siglo XXI, la infertilidad es un problema que aqueja al 15% de las parejas (1), con una tendencia a incrementarse debido a que la mujer actualmente posterga su maternidad, por múltiples causas, entre ellas la necesidad de una realización personal, sobre todo en el ámbito profesional.
Las estadísticas nos muestra que la edad promedio de las mujeres que consultan por infertilidad es de 37 años, cuando la edad optima para buscar el embarazo es entre los 20 y los 30 años debido a que es este “el período fértil ideal” (2). Por otra parte, es necesario aclarar que, una de cada siete parejas que tiene imposibilidad de tener un hijo, no puede acceder a un tratamiento de baja o alta complejidad si no cuenta con $5000 a $20000, ya que son los valores que tienen estos procedimientos en el ámbito privado. Es importante también recalcar que en la mayoría de los casos, el embarazo se logra con tratamientos sencillos, y que, en alrededor del 30 % de los casos, se debe recurrir a las técnicas de fertilización asistida de alta complejidad, cuyo porcentaje de éxito es alrededor del 30-40% de los casos dependiendo de la causa de infertilidad de la pareja (3).
Es en este marco de gran importancia que tiene la fertilidad hoy para la población, que el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, por pedido expreso del Sr. Gobernador, impulsó a través de la Cámara de Diputados de la Provincia, la Ley de Fertilización Asistida de la Provincia de Buenos Aires (Nº 14208), que fuera aprobada el 2 de Diciembre de 2010 y que comenzó a regir el 1 de enero de este año. Entre los propulsores del proyecto se encuentran el Diputado Juan de Jesús y el Diputado Marcelo Feilú entre otros (4).
La presente Ley, en su artículo N°1, expresa el reconocimiento de la infertilidad humana como enfermedad, de acuerdo a los criterios internacionales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y también reconoce la cobertura médico asistencial integral de las prácticas médicas a través de las técnicas de fertilización homóloga reconocidas por dicha OMS. En pocas palabras, el acceso de todos, a la fecundación in vitro.
En su artículo N°2 define a la infertilidad como la dificultad de una pareja de concebir un niño naturalmente o de llevar un embarazo a término, luego de un año de vida sexual activa, definición mundialmente aceptada.
Asimismo en el artículo N 3° se describen los objetivos de la ley entre los que podemos mencionar:
• Garantizar el mayor nivel de tratamiento médico asistencial integral dentro del ámbito de las parejas que padezcan esta patología, para la procreación de un hijo biológico.
• Regular, controlar y supervisar los centros médicos que realicen tanto los diagnósticos y tratamientos de la infertilidad y los procedimientos de la fertilidad asistida.
• Efectuar campañas de información y prevención en todo el ámbito del territorio provincial a fin de informar a la población de las posibles causas de esta enfermedad y los tratamientos existentes para lograr el embarazo y llevarlo a término.
• Propiciar el desarrollo de centros de referencia de procreación humana asistida integral en efectores públicos, con miras a facilitar el acceso a la población de todo el territorio provincial.
• Capacitar los Recursos Humanos para lograr su especialización, dentro y para los efectores públicos de salud.
Es importante remarcar que la Ley está destinada a garantizar el cumplimiento de lo antedicho a todas aquellas personas que puedan demostrar como mínimo 2 años de residencia dentro del territorio de la provincia de Buenos Aires y, preferentemente a quienes carezcan de todo tipo de cobertura médico-asistencial integral en el sistema de seguridad social y medicina prepaga como lo describe en su artículo N°4.
Por otra parte, en los artículos 5 y 6 la Ley incorpora para la cobertura de dichas prestaciones al I.O.M.A., obras sociales y medicinas prepagas que ejerzan su acción en el territorio de la Provincia,
Por último en el artículo N°7 anuncia la creación del Consejo Consultivo Médico de Fertilidad Asistida. El mismo dictará su propia reglamentación, que incluirá la constitución de un Comité Asesor de Bioética transdisciplinario.
Asimismo, el Decreto 29805 que reglamenta dicha Ley deja claro que los puntos más importantes son: reconocer la infertilidad humana como una enfermedad; reconocer la cobertura médico asistencial integral de las prácticas médicas a través de las técnicas de fertilización homólogas, es decir que no incluye ovodonación ni donación de esperma (tal como lo expresa la OMS); que tiene alcance a todas las parejas que demuestren domicilio en la Provincia de Buenos Aires( por lo menos con una antigüedad de 2 años); que tanto el IOMA como las obras sociales y las medicinas prepagas deberán cubrir los tratamientos necesarios para que las parejas infértiles accedan a la concepción de un hijo y que, el estado provincial, proveerá a través de los efectores públicos los tratamientos correspondientes para aquellas parejas sin seguridad social o medicina prepaga.
El Decreto de Ley explica que accederán a los tratamientos de fertilización asistida las mujeres entre 30 y 40 años, dándose prioridad a las parejas que no tengan hijos producto de dicha relación. Se dará la posibilidad de un tratamiento de alta complejidad por año, hasta un máximo de dos procedimientos de alta complejidad por pareja, todo esto en el marco de aceptación por parte de la pareja en cuestión del consentimiento informado, que previamente recibirán donde se explican los riesgos de cada práctica o procedimiento que se les vaya a realizar. Por último, anuncia que se conformará un Consejo Consultivo Médico de Fertilidad Asistida, con la asistencia del Comité asesor de Bioética, el cual está conformado por un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud.
En este contexto, los profesionales del H.I.G.A. Eva Perón de San Martín estamos orgullosos de formar parte de este proyecto, en nuestro carácter de efectores de salud y como centro autorizado a brindar asesoramiento, atención, asistencia, diagnóstico y tratamiento a la pareja estéril en conjunto con los siguientes hospitales: el Hospital Güemes (Haedo), el Policlínico General San Martín (La Plata), el Hospital Penna (Bahía Blanca), y el Allende (Mar del Plata).
“El deseo de una pareja de tener hijos es tan natural y tan fuerte como la aspiración a la libertad.” Esta frase toma importancia suprema en cada pareja con problemas para concebir, las cuales no solo sufren la imposibilidad de lograr el embarazo sino que también padecen la frustración que los persigue luego de cada intento o tratamiento cuando no se logra, es por eso, que la intimidad de la pareja debe ser resguardada y los tratamientos deben abarcarse interdisciplinariamente donde dentro del equipo de salud se cuente con Psicólogos que acompañen este proceso, situación que se encuentra contemplada en la ley 14208.
Como mencionáramos en un principio, se define como esterilidad ó infertilidad, la imposibilidad de conseguir el embarazo luego de un año de búsqueda del mismo. Es siempre un problema de la pareja, nunca una cuestión individual, motivo por el cual, lo ideal es que ambos se presenten a la consulta médica.
La razón de esperar un año para iniciar los estudios se debe a que la reproducción humana es sumamente ineficaz. La tasa de embarazo (fertilidad) por mes de una pareja sin problemas de esterilidad es de alrededor de un 20 %, y a los 12 meses este porcentaje ya supera el 85 % y a los 24 meses supera el 93% (6). Sin embargo, en aquellas mujeres que comienzan la búsqueda luego de los 35 años y no lo logran en 6 meses, son pasibles de comenzar a ser estudiadas, ya que la tasa de embarazo disminuye con la edad (7).
En el marco institucional de la Ley Provincial de Fertilización asistida, los estudios y tratamientos de la pareja estéril se harán en 3 niveles de atención, a saber, el nivel I, se llevará a cabo en los centros de atención primaria, el nivel II se desarrollará en los hospitales autorizados, en nuestro caso, en el Consultorio destinado a la atención de la pareja estéril en el quirófano destinado a tal efecto, (ambos dependientes del Servicio de Ginecología) y, el resto de la asistencia, se realizará en urología, salud mental, trabajo social y laboratorio. l nivel III, por el momento y, hasta que los hospitales se encuentren equipados con los infraestructura necesaria para la realización de la Fecundación In Vitro, esta será realizado en los centros privados de fertilidad contratados actualmente para tal fin y con total cobertura de los honorarios por parte del estado provincial.
Según la normatización de la atención de la pareja estéril, se ingresarán para estudio todas aquéllas que no logren concebir o llevar a término un embarazo, siempre y cuando tengan una frecuencia mínima de relaciones sexuales de 2 o 3 veces por semana. Si poseen entre 20 y 34 años de edad, se estudiarán al año de búsqueda; a los seis meses si las pacientes tienen de 35 a 40 años e inmediatamente a las de 40 años o más.
DESARROLLLO DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN
Nivel I
Se llevará a cabo en los centros de atención Primaria por el médico ginecólogo y/o generalista quien deberá desarrollar actividades de promoción, prevención y atención básica. La promoción consiste en explicar a la pareja cuáles son los días fértiles para que tengan relaciones sexuales y que, preferentemente, sean interdiariarias para así mejorar la calidad del semen. También incluye la concientización de las consecuencias del aborto, del tabaquismo, alcoholismo, los contaminantes ambientales y algunas profesiones que afectan la fertilidad de la pareja.
En cuanto a la prevención, hacer hincapié en las infecciones ginecológicas que son las principales causas de la obstrucción tubárica como así también en la obesidad que ocasiona trastornos de la ovulación, etc.
Por último, en lo que a atención se refiere, confeccionar una historia clínica detallada, realizar un examen físico completo (incluyendo el tiroideo), además del genito-mamario, buscar signos de hiperandrogenismo. En cuanto a los estudios complementarios se harán: laboratorio básico de análisis clínicos, especuloscopia con toma de Papanicolau
NIVEL II
Se desarrollará en el Hospital Zonal y estará a cargo de los servicios de ginecología, urología, salud mental, trabajo social y laboratorio.
El servicio de Ginecología realizará: colposcopia, ecografía ginecológica, cultivos cervicales, evaluará mamografía y solicitará un laboratorio general.
El servicio de Urología realizará: historia clínica y examen físico del varón, incluyendo el genital y solicitará un laboratorio general.
El servicio de Salud Mental brindará una primera entrevista psicológica a la pareja, asesoramiento y contención.
Servicio de Laboratorio: realizará los estudios que le sean solicitados, así se trate de una rutina convencional, bacteriológicos, serologías u hormonales.
El Servicio de Trabajo Social se desempeñará en lo que tiene que ver con la comprobación del domicilio de la pareja y su inaccesibilidad económica sanitaria para la FIV.
NIVEL III
Se realizará en el Hospital Interzonal a cargo de ginecólogos especialistas en fertilidad, urólogos, andrólogos, biólogos y/o bioquímicos especialistas en fertilidad y genetistas. Salud mental y Trabajo Social.
Incluirá la realización de estudios hormonales, espermograma, histerosalpingografía, laparoscopía, histeroscopía y tratamiento de fertilización asistida de baja complejidad. Derivará a un centro acreditado cuando sea necesaria la FIV.
TRATAMIENTOS DE BAJA Y ALTA COMPLEJIDAD
Tratamiento de Baja Complejidad
Consiste en la estimulación de la ovulación y la inseminación artificial homóloga
Estimulación de la ovulación
La estimulación de la ovulación es el tratamiento más comúnmente utilizado en el consultorio del especialista en fertilidad. Se puede realizar como único tratamiento o como complemento de la Inseminación, Fertilización in Vitro o ICSI. Como tratamiento único, tiene la finalidad de generar un mayor número de folículos, óvulos de mejor calidad y un endometrio más receptivo, aumentando así las posibilidades de lograr el embarazo. Debemos tener en cuenta que en cada ciclo espontáneo la mujer produce un solo óvulo.
Para estimular la ovulación se utilizan diversas drogas, como el Citrato de Clomífero y las Gonadotrofinas. Puede utilizarse la vía oral, o inyectable, ya sea intramuscular o subcutánea. Se comienza con la estimulación entre el 2º y el 5º día de la menstruación y se realizan siempre controles ecográficos transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento de los folículos ováricos (dentro de los cuales se encuentran los ovocitos). Una vez que el o los folículos miden entre 18 y 22 mm., se programan las relaciones sexuales o la inseminación intrauterina. La estimulación de la ovulación puede provocar complicaciones: el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica y el embarazo múltiple. Para evitarlo es importante un cuidadoso monitoreo ovulatorio para cancelar el ciclo si fuese necesario (por ejemplo ante la presencia de múltiples folículos grandes) y reanudar un nuevo ciclo con una dosis menor de medicación (9).
Inseminación artificial
La inseminación artificial intrauterina es una técnica sencilla que consiste en introducir el semen mejorado a través de una cánula en el útero. Suele hacerse previamente una inducción de la ovulación para aumentar las chances de embarazo y al semen se lo mejora en el laboratorio para obtener una mejor concentración y movilidad espermática.
También puede indicarse la inseminación cervical cuando la pareja presenta problemas coitales que impiden que los espermatozoides sean depositados en el fondo vaginal .Esta técnica se realiza con semen fresco. En cuanto a las complicaciones, por ser un procedimiento sencillo, no las presenta, con excepción de aquellas derivadas de la estimulación ovárica, ya mencionadas precedentemente.
Los tratamientos de inseminación artificial tienen una chance de embarazo aproximado del 15 % por intento. Esto significa que cada 100 parejas que realizan una inseminación, sólo 15 lograrán el embarazo. Sin embargo, las posibilidades aumentan si se realizan varios intentos, llegando al 50 % cuando se realizan 6, siempre que se haya sido estricto en el criterio de selección de las parejas para la indicación de este método. De no lograrse el embarazo luego de realizadas 6 inseminaciones, se aconseja reevaluar el diagnóstico, estudiando nuevamente a la pareja y/o proponer un tratamiento de alta complejidad como es la fertilización in vitro (10).
ALTA COMPLEJIDAD
LA FERTILIZACIÓN ASISTIDA INCLUYE:
• Fertilización in vitro (FIV)
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
• Transferencia intributaría de Ganetas (GIFT)
FERTILIZACIÓN ASISTIDA
Se denomina fertilización asistida de alta complejidad a un conjunto de técnicas que tienden a permitir o favorecer la unión del ovocito con el espermatozoide en el laboratorio cuando, por diversos trastornos, no se produce en forma natural. En muchas parejas los ovocitos y los espermatozoides no pueden unirse espontáneamente dentro del cuerpo de la mujer. Esto sucede por ejemplo en casos de obstrucción tubaria bilateral (infecciones o adherencias de las trompas), o en pacientes que tuvieron embarazos ectópicos (embarazos ubicados en las trompas de Falopio), o en algunos casos de endometriosis moderada o severa que pueden provocar una distorsión en la relación tubo-ovárica, o adherencias de las trompas, estando impedida una unión natural de las gametas. Tampoco puede haber unión en casos en que el semen presente problemas graves. Se necesita una concentración y movilidad de espermatozoides mínima, por debajo de la cual no se va a lograr la fertilización. También existen casos de esterilidad sin causa aparente, en los que hemos realizado estimulación de la ovulación con inseminación intrauterina sin éxito, y entonces debemos recurrir a técnicas de alta complejidad, tales como la Fertilización In Vitro (FIV), Transferencia intratubaria de Gametas (GIFT), y la Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)..
Fertilización in vitro (FIV)
El procedimiento de FIV se realiza en 4 etapas:
1) Estimulación de la ovulación para producir un mayor número de ovocitos de buena calidad que garanticen la formación de embriones. Siempre se transfieren entre 2 y 3 embriones, con lo que tendremos una buena chance de embarazo con baja posibilidad de embarazo múltiple.
2) Aspiración ovocitaria que se realiza mediante una punción transvaginal con control ecográfico.
3) Fertilización. Cada ovocito es inseminado con aproximadamente 50 a 100 mil espermatoizoides en el laboratorio especializado a cargo de un biólogo entrenado en el tema. Posteriormente el huevo es examinado para constatar la fertilización (presencia de 2 pronúcleos) y se mantiene en una estufa entre 2 y 5 días
4) Transferencia embrionaria, que consiste en colocar los embriones en estadio de 4 a 10 células dentro del útero de la mujer con una cánula muy fina que se introduce, vía vaginal, a través del cuello uterino.
Las complicaciones de la FIV son idénticas a las de la estimulación de la ovulación, es decir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) y el embarazo múltiple. Por suerte, tanto el SHO como el gemelar triple, son infrecuente11. El embarazo gemelar doble no se considera una complicación
Las chances de éxito de la FIV son del 30-35% según los reportes nacionales e internacionales.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Los pasos de ésta técnica son similares a los descriptos para la FIV, sólo que en lugar de inseminar los ovocitos con una determinada cantidad de espermatozoides móviles, se elige solo uno (no nos olvidemos que en éstos casos hay muy pocos espermatozoides móviles) y se lo inyecta dentro del ovocito, transfiriendo luego los embriones dentro del útero de la mujer. El porcentaje de éxito de este procedimiento es semejante al de la FIV.
GIFT
Es una técnica mediante la cual se aspiran los ovocitos e inmediatamente después se los coloca junto con los espermatozoides, dentro de las trompas de Falopio. Este procedimiento se realiza a través de una laparoscopía, y la diferencia fundamental con la FIV o el ICSI es que aquí la fertilización se produce en las trompas y no en el laboratorio. Para este procedimiento se requiere que las mismas estén sanas y el semen no presente problemas serios.
Cirugía Lapararoscópica
Es una cirugía mínimamente invasiva que tiene como fin diagnosticar y tratar diversas enfermedades ginecológicas. Es común realizarla en mujeres que presentan esterilidad.
Las chances de embarazo cuando la laparoscopía se realiza con criterio reproductivo, cuidando al máximo los órganos pelvianos y su anatomía, mejoran siempre. Es frecuente que luego de la Laparoscopía la paciente se embarace rápidamente, siempre y cuando no tenga otros factores de esterilidad asociados.
Cirugía Histeroscópica
La cavidad uterina es el sitio donde se implantan los embriones en forma espontánea para un normal desarrollo del embarazo. Esta cavidad debe ser "normal" y apta para la implantación. Muchas veces existen en las mismas anormalidades que la deforman, como ocurre con los miomas, pólipos, sinequias, adenomas, tabiques que dificultan o impiden la implantación o el desarrollo de un embarazo normal. La histeroscopía es un procedimiento mediante el cual se introduce un instrumento óptico dentro la cavidad uterina a través de la vagina y por el que se puede no solo diagnosticar las diferentes patologías sino también solucionar las mismas ya sea, liberando las adherencias, resecando los pólipos o los miomas y dejando una cavidad en condiciones.
CONCLUSIÓN
Tratamos, al escribir este artículo, de poner en conocimiento de los lectores una actualización sobre el abordaje del tratamiento de la pareja estéril en el marco de la Ley 14208 de la Provincia de Buenos. También es nuestro propósito que se difunda la incorporación del HIGA de San Martín como Hospital de Referencia para la atención de dichas pacientes y, por otra parte, que los centros asistenciales y los Hospitales Zonales sepan que pueden derivarnos sus pacientes y también capacitarse en nuestro Hospital, de acuerdo con sus necesidades.
* Las personas interesadas en consultar dirigirse al área de Consultorios Externos del Hospital los días lunes, miércoles ó viernes a las 8 hs y anunciarse con las Dras. Soto y Carmona
BIBLIOGRAFIA
1-Regional and geographical variations in infertility: effects of environmental, cultural, and socioeconomic factors.Leke RJ, Oduma JA, Bassol-Mayagoitia S, Bacha AM, Grigor KM.Environ Health Perspect. 1993 Jul;101 Suppl 2:73-80.
2-Fertility changes in Latin America in periods of economic uncertainty.Adsera A, Menendez A. Popul Stud (Camb). 2011 Mar;65(1):37-56.
3-Predictive factors of healthy term birth after single blastocyst transfer.Dessolle L, Fréour T, Ravel C, Jean M, Colombel A, Daraï E, Barrière P.Hum Reprod. 2011 Feb 26.
4-LEY 14208. -www.gob.gba.gov.ar/legislación/legislación/l-14208.html
5-decreto 2980-www.calz.org.ar/descargas/Decreto%202980%20PBA.pdf
6. Time required for conception in couples who will attain pregnancy
Guttmacher Guttmacher AF, JAMA 161:855 1956AF, 1956
7- TietzeTietzeC. C. Fertil Steril 8:89, 1957.8:1957.
8- Normatización de atención de la pareja infértil, programa provincial de fertilización asistida, ministerio de salud de la provincia de Buenos Aires.
9-Ovarian stimulation protocols (anti-oestrogens, gonadotrophins with and without GnRH agonists/antagonists) for intrauterine insemination (IUI) in women with subfertility.Cantineau AE, Cohlen BJ, Heineman MJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005356. Review.
10-Effect of clinical and semen characteristics on efficacy of ovulatory stimulation in patients undergoing intrauterine insemination.Hendin BN, Falcone T, Hallak J, Goldberg J, Thomas AJ Jr, Nelson DR, Agarwal A. J Assist Reprod Genet. 2000 Apr;17(4):189-93
11-Effect of clinical and semen characteristics on efficacy of ovulatory stimulation in patients undergoing intrauterine insemination.Hendin BN, Falcone T, Hallak J, Goldberg J, Thomas AJ Jr, Nelson DR, Agarwal A.J Assist Reprod Genet. 2000 Apr;17(4):189-93.
