El uso de anticoagulantes orales es la práctica
aceptada en la prevención del ACV cardioembólico.
Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina y acenocumarol ocupan
un sitio preferencial en el manejo de estos pacientes, y
siguen siendo los fármacos de elección a pesar de sus limitaciones
:
•
estrecho margen
terapéutico
•
necesidad de
controles frecuentes
•
posibilidad de
complicaciones hemorrágicas
Dentro del
subtipo de ACV cardioembólico la
fibrilación auricular (FA)es el factor predisponente independiente, más
importante y en alto riesgo de ACVI. No
hay duda de que la administración de AVK es muy eficaz en su prevención, pero
conlleva el peligro de hemorragia.
Esto último, sumado a los inconvenientes generados para su
administración, durante décadas, han impedido que su uso se generalice.
Nuevos
anticoagulantes orales que no presentan las limitaciones de los
AVK se encuentran bajo investigación.
Estos incluyen inhibidores: directos del factor Xa y de la
trombina. Estudios recientes ofrecen prometedores resultados,
mostrando al: apixaban, dabigatrán
y rivaroxaban, con similar o mayor eficacia y significativamente menor
número de complicaciones hemorrágicas en comparación con la warfarina.
Los estudios
RE-LY, ARISTOTLE y ROCKET-AF han permitido que distintas agencias
gubernamentales hayan aceptado: dabigatrán,
apixaban y rivaroxaban,
para la
prevención del ACVI y la embolia sistémica en pacientes que presentan FA.
En estos
estudios se evidenció: dabigatrán (220 mg/día y 300 mg/día), apixabán (10
mg/día) o rivaroxaban (20 mg/día), en comparación con warfarina: reducen
el riesgo de ACV y embolia sistémica en
un 9, 34, 21 y 12%, respectivamente.
Es difícil
concluir cuál de los nuevos fármacos tiene la mejor relación riesgo-beneficio.
No hay
aún datos comparativos entre ellos y los
estudios evaluaron poblaciones diferentes.
El número
necesario a tratar (NNT) para evitar un evento TE en comparación con la warfarina: 625 para la dosis baja de dabigatrán,
172 para la dosis alta de dabigatrán,
303 para el apixaban y 200 para el rivaroxaban. La dosis alta de dabigatrán tiene el
mayor beneficio para la prevención de ACV. Apixaban muestra
ventajas en la reducción del riesgo de complicaciones hemorrágicas y ha
sido investigado en comparación con la aspirina®. El rivaroxaban parece ser el más
adecuado para los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
En la
actualidad, después de años de supremacía, AVK, su reinado corre serios peligros.
Todavía no se ha
develado quienes lo sucederán. Muchos son los candidatos,
algunos
califican muy bien y otros no tanto.
